可樂小仙女

很久沒有看報紙了 為了看金鐘獎花絮
星期天一大早就去買了一份水果日報

看完了花絮 沒想到看到某醫院給小朋友的藥劑量開錯
摘錄奇摩的新聞,如下

<<台北市的振x醫院,傳出醫師開錯藥方,
讓一名一歲幼童誤食12倍的藥劑,出現藥物中毒差點送命的案件,
振興醫院今天出面道歉，而醫改會也痛批國內醫療院所孩童用藥，
出現嚴重的管理疏失深深一鞠躬,向全民道歉,
因為疏忽將一歲幼童的咳嗽藥量,開成12倍,
讓這名孩童還差點送命醫改會抨擊,
就是因為國內沒有重視,孩童用藥問題,
長期下來,診所都將大人藥磨成粉,或是自製成分不明的藥水,給小孩服用
其實國內健保幾付的兒童用藥,已經有102種之多,
最好辨認的就是以藥水為主,只要是藥丸和藥粉,
都是成人用藥呼籲父母親,下次帶小朋友看病時,
只要拿到不明藥水或藥粉,得多和醫師確認,才不會吃出問題>>

其中的止咳藥品"Medicon-A"含止咳成分DEXTROMETHORPHAN 20mg
連一般大人的劑量也只要每天四次,每次1顆
而這張處方錯成 每天四次,每次3顆
一看也知道醫生點錯了"劑型" 他應該要選的是糖漿

這是醫院開方電腦化的常見錯誤之ㄧ
醫院藥劑部應該請資訊人員將開方畫面加註"小兒水劑"在名稱的地方
我們醫院的方法就是在所有小而水劑前加 "兒"
就會很清楚 因為不只medicon口服跟水劑的商品名很像
像常用的抗生素Ulex Augmentin
他們的口服藥品跟水劑也都是一樣的商品名
為了區隔 也為了避免開方錯誤 應該要更謹慎

另外 該醫院的藥師也應該小心
雖然急診很忙很累(可樂小藥師也是從急診夜班出來的)
但是不過多忙 可樂在窗口發藥時會再提醒父母一次用法
這樣的做法 雖然很累 但是可以順便檢查一次
也可以讓父母覺得藥事人員很親切 他們也比較敢問問題
不然急診這麼忙 醫師護士來來去去
他們也不知道要問誰 所以到了領藥的最後一線
可以讓他們知道如何使用這一大包的藥品

常常來領藥的父母看到一大包的藥品
常常會下一大跳
因為我們醫院有很多小朋友的水劑
而且我們不分裝藥水 都是原瓶發出
所以包裝看起來很大
另外 為了藥品安定性問題
我們通常不幫家長現場磨粉
因為忙碌下會有錯誤 且一但磨了粉
覆核藥師就看不出來藥品的數量有問題
像這一次小朋友的medicon-A磨成粉
就沒辦法從藥品外觀看出他的總量是"36顆"
這種劑量在大人都已經是最大劑量的兩倍了
更何況是一歲小孩

所以我們醫院不幫家長摩粉是有原因的
請家長不要再抱怨了
(不過我們還是有些小兒藥品有磨粉,那是需要非常精準計量
我們會請專人,在非線上工作的時間調劑,並且標上藥品保存期限
因為磨粉後,保存時間就會縮短成3-6個月)

水果日報這一大篇的篇幅提醒了所有的醫院人員
對於小朋友要拿出更多耐心及小心
因為他們是個體 而不只是縮小版的大人
不可以只是拿大人的縮小劑量來面對他們

加油吧 藥師夥伴
加油吧 醫療人員們!!